小儿行为测听专题——视觉强化测听（三）

VRA主要适用于为6个月-2.5岁的小儿群体，对于早产和/或发育迟缓的小儿必须待其运动和认知年龄达到6个月以上。另外多种因素如清醒状态、活动能力、注意力等因素会影响小儿行为，初次VRA测试结果有可能高于真实听力阈值，当小儿的各方面状态都比较好时，测试结果会更准确。对于极重度听力损失的小儿，测试前的多次训练是十分必要的。

测试环境应为符合国家标准的隔声室，测试室的墙壁上无吸引小儿注意力的图画，四周无多余的玩具、家具、仪器设备。在符合测试声学要求前提下尽量保证小儿、家长及测试人员的舒适度。应采用可调节亮度的灯光，测试前光线要亮一些，让小儿尽快适应测试环境，降低对陌生环境的恐惧心理；正式测试时可以降低灯光亮度，确保小儿能清晰看见视觉强化灯箱中的奖励玩偶，使其专心配合测试。

VRA测试设备主要包括纯音听力计、换能器、声级器、视觉强化奖励设备、电耳镜以及适合分散和吸引6个月至2.5岁小儿注意力的诱导玩具。

插入式耳机轻便小巧，耳塞插入耳道中既可避免耳道塌陷，又可增加耳间衰减至70 dB以上。如果小儿拒绝戴耳机，可以先使用声场进行条件化建立，再尝试使用耳机，因为声场测试结果仅代表好耳听阈，耳机却可以帮助获得每侧耳的听力阈值。

视觉强化奖励装备可以是放置于灯箱内的玩偶，也可以是播放动画片的液晶显示屏，建议位置与小儿视线呈90°夹角；尽管也可以设置为45°夹角，但因为在小儿视野范围中，容易出现假阳性反应。

由于小儿的兴趣，耐心及注意力有限，为了在最短的时间内得到最多的有效信息，小儿VRA测试必须由两位受过专业训练的专业人员完成，一位测试者，一位诱导观察者。测试者负责向家长询问病史、控制测试进程、记录测试结果、绘制听力图、出具测试报告、解释测试结果；选择合适的刺激声、声音频率、声音强度和给声时机，并及时启动视觉奖励玩具。诱导观察者主要负责观察和引导小儿注意力，保持良好状态，以及每次正确反应后转移小儿注意力，提示某反应是否真实可靠等。

1）条件化建立：

测试者给出刺激声，如小儿出现行为反应，如：出现转头，微笑等迅速显示灯箱的奖励玩具，同时诱导观察者应当引导小儿注意力至奖励玩具，并给予动作及口头的称赞。训练2-3次后尝试仅给刺激声观察小儿是否有自主反应，如果出现，迅速跟随玩具进行视觉强化，直到完全建立通过声刺激-视觉奖励条件化。

在条件化建立过程中，刺激声和奖励玩具要配对给出，直到小儿表现出自愿反应。条件化建立过程中必须保证小儿能听到刺激声，因此重度或极重度听力损失小儿的条件化建立往往比较困难，在测试中可以采用听觉-触觉-视觉强化的训练方法，或者利用助听器进行测试前训练。

2）VRA测试筛选法：

通常使用声场测试，由于背景噪音以及动作产生噪音的影响，一般给予25 - 30 dB SPL轻声，如果小儿对可听到的“最小级”做出反应，则为通过筛选。

3）VRA听阈测试：

VRA测试频率顺序可以选择1 kHz - 4 kHz - 0.5 kHz - 2 kHz，相对好耳和相对差耳在同一频率交替更换，以快速获得每侧耳更多信息。如果已知小儿听力损失较重或者为重度高频听力损失，也可以采用 0.5 kHz – 2 kHz – 1 kHz – 4 kHz的顺序。

1. 确认小儿是否具备可完成VRA测试的能力，例如，是否能在较少支撑下坐稳，是否可以控制自己头颈部活动。

2. 视觉奖励玩具和诱导玩具相对位置：既要保证小儿在探究奖励玩具过程中必须做出明确的转头动作；又要在停止刺激后通过诱导玩具吸引小儿注意力离开奖励玩具。

3. 小儿注意力控制：诱导观察者需要能够控制小儿注意力，条件化过程中需要在给刺激声时引导小儿寻找奖励玩具，在不给刺激声时吸引小儿注意力离开奖励玩具回到诱导玩具，同时要保证小儿注意力不要过度集中于诱导玩具。小儿只能拥有一件诱导玩具，如果注意力过于集中于诱导玩具，则需要更换。

4. 诱导观察者需要拥有丰富的经验，既要能够在合适的时机引导小儿注意力，又要避免多余动作给小儿暗示，还要判断小儿反应的真实性等。

5. 小儿无法进行VRA测试：VRA需要在小儿对玩具感兴趣，对测试有耐心以及注意力集中的短时间内获得最多的有效信息，如果无法获得理想的测试结果，则可以休息后重新测试、重新建立条件化或者采用其它的听力测试方法。